Es un cuestionario de estado funcional, específico para cada condición completado por el paciente, con 9 elementos que incluyen: intensidad del dolor, calidad del sueño, signos radiculares, duración de los síntomas, levantamiento de cargas pesadas, tolerancia a la lectura y televisión, capacidad para trabajar, impacto sobre las actividades sociales y tolerancia para conducir.

Instrucciones: Rellene consus datos los campos marcados con un arterisco (*) y acto seguido responda a las preguntas seleccionando una sola respuesta para cada una de ellas. Una vez cumplimentado el formulario, haga clic en el botón “enviar”. Le haremos una valoración inicial sin costo. Los resultados con nuestros comentarios se los enviaremos al correo que usted indique.

​Este cuestionario es válido para reclamaciones solo si se acompaña de una valoración profesional de biomecánica de la columna cervical efectuada por el Dr. Patrón.